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Allergie-Fragebogen

Bei Unklarheiten beim Ausfüllen besprechen wir diese gerne in der Sprechstunde. Wir freuen uns auch über Rückmeldungen zum Fragebogen.

Allergie-Fragebogen

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Gegenwärtige Beschwerden *

Augenentzündung

Schnupfen

Niesanfälle

Bronchitis

Reizhusten

Nesselfieber

Ekzem

Asthma-Anfälle

Schwellungen (z.B. Augen, Lippen, Zunge)

Magen-Darmbeschwerden (z.B. Durchfall)

Beginn der Augenentzündung? *

Beginn des Schnupfens? *

Beginn der Niesanfälle? *

Beginn der Bronchitis? *

Beginn des Reizhustens? *

Beginn des Nesselfiebers? *

Beginn des Ekzems? *

Beginn der Asthma-Anfälle? *

Beginn der Schwellungen (z.B. Augen, Lippen, Zunge)? *

Beginn der Magen-Darmbeschwerden (z.B. Durchfall)? *

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